杜区《贫困学生资助资格认定表》

学

生

基

本

信

息

姓名

性别

出生日期

民族

是否登记入户

户籍所在地

     省     县      乡（镇）     村

现居地

      乡（镇）     村

身份证号码

就读年级班

      年级（  ）班

身体状况

健康□  残疾□  患病□

伤残等级

患病类型

是否寄宿

家庭情况

成员姓名

年龄

身份证号

身体状况

务工地市

电话

祖  父

——

——

祖  母

——

——

外祖父

——

——

外祖母

——

——

父  亲

母  亲

监护情况

父母双方同时外出

是 □ 否 □

父母一方外出，另一方无监护能力

是 □ 否 □

无监护能力

父亲 □

母亲 □

实际监护人情况

监护人姓名

性别

与被监护人关系

身份证号码

联系电话

监 护类 型

1.无人监护 □      2.父母一方监护能力不足 □    3.受委托人监护能力不足 □

4.监护情况一般 □  5.监护情况良好 □

家庭经济来    源

家庭人口

（ ）人

人均年收入

（  ）千元

收入来源

1.务工收入 □  2.种养殖收入 □

3.政府救助 □  4.亲朋接济 □   5.其它 □

救助帮扶情况

1.享受低保 □  2.临时救助 □  3.医疗救助 □  4.住房救助 □  5.其它救助 □

村委会

意  见

         村委会（公章）：                   村委会主任（签字）：          

                                                              年   月   日

班主任

审  核

意  见

                       班主任（签名）：           

                                                       年   月   日

学 校   复 核   意 见

          学校（公章）：                         校长（签字）：           

                                                              年   月   日