忻州市职工大病医疗互助实施办法（第一期）

忻州市职工大病医疗互助实施办法

（第一期）

第一章  总则

第一条  为完善我市多渠道、多层次的社会资助体系，提高全市职工医疗保障水平，按照省总工会的要求和有关规定，由市总工会组织开展忻州市职工大病医疗互助第一期活动（以下简称“互助活动”）。为规范管理，特制订本办法。

第二条  互助活动的目的是发扬中国工人阶级团结互助的光荣传统，发挥工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用。通过职工互助互济，帮助患病职工解决个人自付医疗费用过高的困难，使职工除享受医疗保险待遇外，再得到互助活动给予的补助，以减轻职工的经济负担。

第三条 互助活动坚持“政府（行政）支持，工会组织、职工自愿参加，以收定支，收支平衡”的原则。

第二章 组织管理

第四条  职工大病医疗互助管理委员会（以下简称“管委会”）是互助活动的决策机构。忻州市总工会、各县（市、区）总工会分别成立职工大病医疗互助管理委员会。

管委会的职权是：制订和审议通过互助活动的实施办法、方案、细则；批准和监督互助金、办公经费的筹集、使用和管理；讨论决定其它重要事项。

第五条  管委会设职工大病医疗互助中心（以下简称“互助中心”）。互助中心承担互助活动的日常工作。

第六条 互助活动坚持全市“统一政策、分级负责、单独核算”的管理原则。各县（市、区）总工会为单独核算单位，市直基层工会职工人数较多的单位，经管委会批准也可以单独核算，未经批准单独核算的单位由市互助中心统筹。

第七条 市、县（市、区）总工会是互助活动的工作机构，承办互助活动的全部事项。

市直单独核算单位设立忻州市职工大病医疗互助中心代办处（以下简称“代办处”），代行互助中心的部分职责。

市直未单独核算单位设立忻州市职工大病医疗互助中心代办点（以下简称“代办点”).

代办处、代办点要配备专兼职工作人员，负责宣传、动员、组织本辖区、本单位职工参加互助活动，承担互助金收交和有关资料的初审、申报等事宜。

第三章 互助对象和互助期限

第八条  凡本市辖区内机关、企事业单位、社会团体参加基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）的在职职工，按规定交纳互助金的，均可在单位工会的统一组织下，团体参加互助活动。

在职职工是指与本单位存在劳动关系（包括与单位签订了一年以上劳动合同的农民工）的职工，不包括离退休人员、退职人员或达到法定退休年龄的人员。不在本单位实际工作，不领取工资或生活费，仅在该单位挂名或留存劳资档案的不得参加。

各代办处、代办点负责对本辖区、本单位参加互助活动的职工进行资格审查。

第九条  互助活动由各级工会统一组织在职职工参加、不单独接受个人加入。在职职工必须全部参加，当期人数以当年半年度劳资报表人数为准。

第十条 单位工会组织职工参加互助活动时，必须提供以下资料：

1.能够如实反映本单位现有在职职工人数的有关报表，一般以工资表为准（以2013年6月30日人数为准）；

2.《忻州市职工大病医疗互助活动团体申请表》；

3.《忻州市职工大病医疗互助活动人员名册》及电子版（EXCEL格式）；

4.职工参加基本医疗保险的缴费证明复印件。

第十一条  参加互助活动的职工在互助期内，如出现调动、解除劳动关系或退休（退职）的，仍可在原单位继续享受互助活动的待遇，直到互助期满。

第十二条 本期互助互助活动期限为一年，起止时间从2013年12月1日起至2014年11月30日止。

第四章  互助金的筹措和管理

第十三条  经费来源：

1.职工个人交纳的互助金；

2.政府、工会安排的风险准备金金

3.政府、行政和工会的补助；

4.社会各界的捐赠、赞助；

5.利息及其它收入。

第十四条  参加互助活动的职工每人每年交纳100元的互助金。互助金一经交纳，不再退还。

第十五条 互助金由各级工会在接受职工参加互助活动时一次收取。

互助金原则上由职工个人交纳，有条件的可以给予一定补贴。

第十六条  职工每人每期只能交纳一份互助金。

交费时间截止为2013年11月30日。

第十七条  互助活动开始后即实行封闭管理，不再为未参加活动的职工补办手续。

第十八条 互助金建立专门帐户，独立核算，统一管理，专款专用。互助金收支情况于互助活动期满后60日内在忻州市总工会网站公布，接受职工和社会监督。

第十九条 代办点收取的互助金，必须按规定时限上交互助中心。

第二十条 互助中心、代办处、代办点的工作经费由第十三条第3、5项支出，不足部分由本级工会负担，不得抗战挪用职工个人交纳的互助金。第十三条第4项按捐赠、赞助人的意愿使用。

第二十一条 风险准备金如需动用，须管委会批准。

第二十二条 互助活动的资金管理严格执行国家的财务管理制度，接受职工的监督和市总工会经审部门的审查。

第五章  补助范围、标准

第二十三条  互助金用于补助住院医疗费用。

第二十四条  参加互助活动的职工，在互助期限内，因患病在当地医保部门确定的医疗机构住院，或经医保部门确定的医疗机构批准转外地医院住院，并且一次性住院、数次住院费用超过补助金的起付标准的，均可申请领取大病医疗互助补助金。

第二十五条  起付标准为个人自付医疗费超过10000元。

个人自付医疗费指医保部门认定可以报销的医疗费，扣除医保支付、各类社会救助后的自付部分（不含全自费医疗费、非定点医疗机构医疗费等基本医疗保险不予支付的情况）。

第二十六条  医疗费用的认定，执行职工参加的国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，原则上由医保部门确认。

第二十七条  补助兼顾及时性和公平性，分即时补助和期终补助。符合实用补助条件的患病职工，在医保部门报销后，个人自付医疗费达到起付标准的即可申请，按个人交纳互助金的10倍进行即时补助；互助期满，按照“取之于职工，全部用之于职工”的原则，剩余互助金总额除以个人自付医疗费总额即本期的补助比例，以此计算每位患病职工本期的补助金额，进行期终补助。

第二十八条  各县（市、区）总工会、市级基层工会、经批准独立核算的单位和企业，实行单独核算。各自根据本辖区、本单位的收支情况计算补助比例和补助金额。

第二十九条  参加互助活动的职工，医保中心、互助中心，各类社会救助对其医疗费用的报销和补助总额，不超过本人经医保部门核准和医疗费用总额。

第三十条  若互助金有结余，由互助中心提出结余资金使用方案，报管委会批准后实施。

第六章  申请和办理程序

第三十一条  互助中心或代办处月末最后五个工作日集中受理各代办点的补助申请和相关材料，并在下个月底前审核、审批、办理。

第三十二条  参加互助活动的职工，应在医保部门报销后15个工作日内提出补助申请。

互助期限终止时仍在住院治疗或已出院但医保部门未报销的，须在互助期限终止后的15日内报互助中心备案。待医保部门报销后，本期互助活动互助期限内超过起付标准的费用予以补助。

互助期限终止终止15日，停止接受补助申请、备案，进行统一结算、补助；逾期不申请、备案，视为放弃互助金补助权益。

第三十三条  单位工会代职工办理补助申请手续时，应及时到所属代办点办理，并提供以下资料：

1.《忻州市职工医疗互助活动补助申请表》；

2.互助卡、身份证原件及复印件；

3.当地医保部门确定的医疗机构出具的医疗费收据、费用清单、诊断证明书、出院证和当地医保部门出具的费用结算凭证及相关复印资料。医疗单位的原件已在医保部门留存的，要提供经医保部门盖章的复印件；单位财务已下帐的，要加盖单位财务的印章。

4.互助中心认为必要的其他证明资料。

第三十四条  互助金发放前要在忻州市总工会网站公示，接受职工和社会监督。

第七章  除外责任

第三十五条  下列情况不在补助范围：

1.工伤、生育、职业病所发生的医疗费用；

2.打架、斗殴、吸毒、酗酒、赌博、自残、交通事故、第三者责任等引发意外伤害发生的医疗费用。

3.医疗事故引发的医疗费用；

4.有欺诈、作弊行为骗取补助的；

5.不属于本办法规定的其它情况。

第八章  违规处理

第三十六条  参加互助活动的单位，有下列行为之一者，除追回已经支付的补助金外，视情节轻重对直接主管的负责人和直接责任人按有关规定处理。

1.将不属于互助活动范围内的人员列入互助范围，冒名领取补助金的；

2.不如实填写单位的基本情情况，瞒报职工人数的；

3.不按期限交纳互助金的；

4.违反本办法有关规定的。

第三十七条  参加互助活动的职工有下列行为之一者，即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关人员的责任。

1.开具虚假医药费用收据、处方，申领补助金的；

2.涂改医药费收据、病历、处方、检验报告单或自行开方取药，违规检查、先诊治后补处方，授意医护人员作假的；

3.在定点医疗机构购药进行非法倒卖的；

4.其它违反医保和职工大病医疗互助管理规定的。

第三十八条  参加互助活动的医疗单位、医疗机构和职工有权对违反本办法的行为向互助中心举报，一经查实，给予举报人100－－1000无的奖励。

第九章  附则

第三十九条  本办法由忻州市职工大病医疗互助管理委员会负责解释。

第四十条  本办法自2013年12月1日起执行。

忻州市职工大病医疗互助管理委员会

二0一三年九月二日

附：

1.忻州市职工医疗互助活动补助申请表；

2.忻州市职工大病医疗互助人员名册（第一期）；

3.忻州市职工大病医疗互助团体申请表（第一期）；

4.忻州市职工大病医疗互助活动负责人联系方式；