忻州市人民政府办公室关于印发忻州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知

各县（市、区）人民政府，忻州经济开发区管委会、五台山风景名胜区管委会，市人民政府各委、办、局：

　　《忻州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

　　忻州市人民政府办公室

　　2019年8月22日

　　（此件公开发布）

忻州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

　　为积极贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《山西省人民政府办公厅关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（晋政办发〔2019〕46号），保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、基本原则

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体原则，通过实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、促进两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

　　二、实施内容

　　（一）统一参保登记。结合全民参保登记计划摸清底数，努力实现应保尽保。全市行政区域内的城镇所有用人单位（包括机关、事业单位、社会团体、各类所有制企业、民办非企业单位等）在参加职工基本医疗保险的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。

　　公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金的参保人员纳入合并实施范围。灵活就业人员、享受财政救助的国有困难企业职工暂不纳入合并实施范围，仍按原职工基本医疗保险费率缴费。

　　（二）统一基金征缴。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金后进行统一征缴，不再单独征收生育保险费，实行市级统筹。原两险缴费基数不一致的，根据我市征缴基数核定规定，统一按照医疗保险费基数核定。按照我市用人单位参加生育保险和职工医保缴费比例之和确定新的用人单位医保费率为7%，职工个人医保费率仍为2%。职工医保和生育保险合并实施后享受财政救助的国有困难企业单位医保费率仍为3.7%，所需资金列入同级财政预算，按时拨付医疗保险经办机构。基本医疗保险参保职工办理医疗保险在职转退休手续时，缴费年限不足选择一次性补足所差年限的费率按7%确定，享受财政救助的国有困难企业职工费率仍按3.7%确定。

　　（三）统一基金管理。撤销原生育保险基金财政专户、收入户、支出户，并入城镇职工基本医疗保险基金财政专户、收入户、支出户。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中增设生育待遇支出项目和子项。合并后的职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度。

　　医疗保险经办机构要进一步加强城镇职工医疗保险基金定期收支分析，建立健全基金风险预警机制，进一步加强内部控制。各级医疗保障部门、财政部门要进一步加强基金监督，审计部门要加强审计监督力度，确保基金安全运行。

　　（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，优化经办规程，简化办事流程。生育保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，工作经费列入同级财政预算。对医疗保险信息系统平台进行优化升级，完善基金征缴、医疗费用结算、财务统计等信息系统，实行信息系统一体化运行，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

　　（五）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医保经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

　　生育保险待遇支付直接结算业务软件上线前，采用手工方式及时结算。要充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

　　（六）生育保险待遇不变。生育保险相关待遇仍按现行政策执行，暂不作调整。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。

　　（七）确保制度可持续。通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。要研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，特别是生育津贴制度情况，完善生育保险监测指标。根据生育保险支出需求，按照收支平衡的原则，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

　　三、适当调整生育保险待遇支付办法和退休人员基本医疗保险个人账户划拨基数

　　（一）缩短生育保险待遇等待期

　　1.用人单位参加职工医保并按时足额缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费满9个月的，享受各项生育保险待遇。连续缴费不满9个月的生育津贴由用人单位支付。参保女职工早产用人单位为其缴纳生育保险费不足9个月的，如果用人单位是在其怀孕前为其参加职工医保并足额缴费的，按规定享受各项生育保险待遇。

　　2.两项保险合并实施前职工的生育保险缴费时间与合并实施后的职工基本医疗保险缴费时间合并计算。

　　（二）深化医疗费用支付方式改革

　　1.两项保险合并实施后，全面推行以按病种付费为主，按人头和项目付费、日间手术等多种模式相结合的复合式医保支付方式。参保职工产前检查费实行按人头定额付费；无合并症或并发症的生育、计划生育住院医疗费用暂按原定额支付，逐步过渡到实行按病种付费；计划生育门诊手术医疗费用暂按原定额支付，逐步过渡到实行日间手术按病种付费；住院分娩或住院实施计划生育手术期内伴生育并发症或合并症的仍按项目付费。具体付费标准由市医疗保障局和市财政局共同确定。

　　2.参保职工和参保职工未就业配偶发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费用（含计划生育医疗费用）由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目支付，超出政策规定的医疗费用由个人负担，个人负担部分可使用医保个人账户支付。生育医疗费用不纳入职工基本医疗保险的起付标准、最高支付限额、职工大额医疗费用补助的累计计算。

　　3.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员和享受财政救助的国有困难企业职工住院期间发生的生育医疗费用，根据职工生育保险支付标准按照基本医疗保险政策比例支付，由职工基本医疗保险基金支付。

　　（三）生育津贴计发办法和方式

　　1．计算办法：女职工生育或计划生育所享受生育津贴，按照其生育时所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以生育津贴计发天数计发（计算公式：生育津贴＝女职工生育时所在用人单位上年度职工月平均工资÷30天×生育津贴计算天数）。其中，参保女职工所在用人单位上年度职工月平均工资高于全省上年度城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%计发；低于全省上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计发。无法核定所在用人单位上年度职工月平均工资的，按全省上年度城镇单位就业人员月平均工资的60%计发。同时，女职工生育津贴高于本人工资标准的，全额计发；低于本人工资标准的，由用人单位补足。

　　2.生育津贴与国家规定的产假工资不能重复享受，财政供养人员（国家机关、全额拨款事业单位职工等）产假工资仍由原渠道解决，不支付生育津贴。公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员国家法定产假期间本人月补贴或领取的失业保险金低于全省上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目补足差额部分。

　　3.生育津贴计发天数：（1）女职工生育享受98天的生育津贴。难产的生育津贴增加15天；生育多胞胎的每多生育一个婴儿生育津贴增加15天。（2）女职工怀孕不满3个月流产的享受生育津贴15天；满3个月不满4个月流产的享受生育津贴30天；满4个月不满7个月流产的享受生育津贴42天；满7个月引产的，享受生育津贴98天。

　　4.发放方式：生育津贴由经办机构划转至用人单位，由用人单位发放至参保女职工。

　　（四）调整退休人员基本医疗保险个人账户划拨基数

　　参加我市城镇职工基本医疗保险的退休人员（不含享受财政救助的困难企业退休人员）基本医疗保险个人账户按全省上年度城镇单位就业人员月平均工资的3.5%划入。

　　四、保障措施

　　（一）认真组织实施。生育保险和职工基本医疗保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平、可持续社会保障制度的重要内容。各县（市、区）政府部门要高度重视、加强领导，按照本方案要求，结合生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。各级医保、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、税务部门要会同有关方面加强工作指导和督促检查，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况及时报告市人民政府。

　　（二）明确部门职责。医保、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、税务部门要各负其责、密切配合，确保合并实施工作落实到位。医保部门牵头负责两项保险合并实施工作，制定相关政策，升级完善职工医保信息系统，做好经办服务管理工作；财政部门参与政策制定，负责基金合并后的财政专户管理，会同有关部门做好基金监督管理工作，并为经办服务和信息系统改造提供经费保障，负责提供财政供养单位名单；人力资源和社会保障部门负责为同级医保经办机构提供享受生育保险待遇公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员月补贴或失业保险金信息；卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗行为；税务部门负责机关事业单位职工基本医疗保险费的征收，配合编制医疗保险费年度预算收支草案。

　　（三）加强政策宣传。市、县（市、区）相关部门要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策。大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

　　五、其他事项

　　（一）本方案未尽事宜，按原规定执行。本市原职工生育保险政策规定与本方案不一致的，以本方案为准。

　　（二）本方案自2019年9月1日起施行。

　　（三）本方案由忻州市医疗保障局负责解释。