| 附件3-1 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗补种登记表(托幼机构及小学专用) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 登记单位: 年级: 班级: 登记人: 登记日期: 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 编号 | 儿童 姓名 | 性别 | 出生日期 | 家长联系电话 | 是否有接种证 | 是否全程接种 | 卡介苗 | 乙肝疫苗 | 脊灰疫苗 | 百白破疫苗 | 白破疫苗 | 含麻疹成 分疫苗 | A群流 脑疫苗 | A+C流 脑疫苗 | 乙脑 疫苗 | 甲肝疫苗 | 是否完成补种 | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | |||||||||||
| 查验小计 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 漏种小计 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 补种小计 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 说明: | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1.此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况审核报告单”填写并报本地接种单位。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2.对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者则填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打上“√”。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3.对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 4.以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。 | |||||||||||||||||||||||||||||