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入托、入学儿童接种证查验及补种疫苗调查表

2016年09月06日 19:28:57 来源:静乐县疾病预防控制中心 访问量:349
附件3-1
入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗补种登记表(托幼机构及小学专用)
登记单位: 年级: 班级: 登记人: 登记日期: 年 月 日
编号儿童 姓名性别出生日期家长联系电话是否有接种证是否全程接种卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成 分疫苗A群流 脑疫苗A+C流 脑疫苗乙脑 疫苗甲肝疫苗是否完成补种
1231234123412121212
查验小计
漏种小计
补种小计
说明:
1.此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况审核报告单”填写并报本地接种单位。
2.对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者则填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打上“√”。
3.对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果。
4.以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
  • 附件(3个)
  • 儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表(6-1).xlsx (10kb) 下载
  • 静乐县入托、入学儿童补证补种通知单.docx (91kb) 下载
  • 入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗补种登记表(附表3-1).xlsx (11kb) 下载
编辑:王应平
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