杜家村中心小学 | |||||||||||||||||
贫困住宿生摸底调查表 | |||||||||||||||||
2013年5月21日 | |||||||||||||||||
序号 | 学生基本情况 | 家庭情况调查 | 审 查 意 见 | ||||||||||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | 所 在 年级班 | 所在宿舍 | 学习成绩 | 单亲 儿童 | 单亲留守儿童 | 双亲留守儿童 | 智力 障碍 | 孤儿 | 残疾 儿童 | 父母 残疾 | 优抚 子女 | 特困 家庭 | 其它需要 说明的情况 | ||
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宿舍管理员(签字): 伙食管理员(签字): 审核: | |||||||||||||||||
说明:本表一式两份,一份伙管员留存,一份学校存档。 |